L’immatriculation d’un assuré donne lieu à la délivrance d’une carte d’assuré ou d’un récépissé comportant les mentions définies par les lois et règlement en vigueur.

La carte d’assuré est strictement personnelle. Elle ne peut être prêté, échangée ou vendue.  

En attendant l’établissement de la carte dans un délai de 3 mois, un récépissé d’immatriculation ou attestation est délivrée à l’assuré.  L’attestation provisoire d’immatriculation est restituée à la Caisse lors du retrait de la carte. En cas de perte de l’attestation, les dispositions de l’article 38 du décret 00969 s’appliquent.

Utilisation : La carte de l’assuré est la propriété de la caisse. Elle est strictement personnelle et valable sur toute l’étendue du territoire national. La carte d’assuré doit être présentée à tout prestataire de santé et de service agréé par la caisse pour toute sollicitation d’actes de santé ou de service connexe susceptibles d’être à la charge de cette dernière.

En cas de doute sur l’identité du détenteur, le prestataire est en droit d’exiger, en plus de la carte d’assuré, la présentation d’une pièce d’identité du porteur de ladite carte.

Détérioration : En cas de disfonctionnement la rendant définitivement inexploitable, la carte est renouvelée par la caisse. Pendant les délais d’établissement de la nouvelle carte, la caisse retire la carte défectueuse et délivre à l’assuré une attestation d’immatriculation. La nouvelle carte est délivrée contre restitution de cette attestation.

Perte : En cas de perte de la carte d’assuré, une demande d’établissement d’un duplicata doit être présentée par l’assuré dans les quarante-huit heures, jours ouvrables, suivant la date de la constatation de la perte.

Pendant le délai d’un mois d’établissement de ce duplicata, la caisse délivre une attestation provisoire tenant lieu de carte. Cette attestation contient les mêmes éléments d’identification que la carte initiale. La délivrance de la carte est assortie d’une participation financière de l’assuré aux frais d’établissement dont le montant est fixé par délibération du conseil d’administration. La durée de validité de la carte d’assuré est fixée à 7 ans, renouvelable.

Basculement : L’assuré qui change de situation sociale ou professionnelle et qui acquiert le bénéfice du droit aux prestations de santé au titre d’un autre fonds d’assurance maladie, est tenu de restituer à la caisse, dans un délai de 8 jours, la carte d’assuré qui lui a été délivrée. Faute de quoi ladite carte est annulée de plein droit par la caisse.

L’assuré qui cesse de remplir les conditions d’assujettissement au fonds auquel il est rattaché et qui n’est pas susceptible de bénéficier de prestations au titre d’un autre fonds, est tenu de restituer à la caisse, dans un délai de 8 jours, la carte d’assuré qui lui a été délivrée. Faute de quoi ladite carte est annulée de plein droit par la caisse.

Les cartes non restituées font l’objet d’une opposition par la caisse. A cet effet, la caisse inscrit sur une liste destinée aux prestataires de santé et de service, les numéros de carte faisant l’objet d’une opposition. Les modalités de mise à disposition de cette liste sont fixées par les conventions avec les praticiens.

Les personnes exerçant les activités multiples, soit en tant que salarié dans plusieurs entreprises, soit en conjuguant une activité salariée avec une activité de travailleur indépendant qui sont rattachées à un fonds au titre de leur activité principale, reçoivent leur carte d’assuré dudit fonds.

Description de la carte : Toutes les cartes sont réalisées selon un procédé résistant et infalsifiable selon le model suivant : Les cartes ont une durée de vie de l’ordre de 10 ans. Elle possède un lecteur électronique qui valide les droits et l’accès à une couverture santé qualité de l’assuré.

Voir décret 00969… art. 34 à 42

Les prestations offertes au titre du régime obligatoire d’assurance maladie et de garantie sociale couvrent notamment :

• Les frais de consultations, d’hospitalisation, de médicaments, des actes médicaux et paramédicaux.
• Les frais d’évacuations sanitaires, des vaccins obligatoires et des appareillages ;
• Les frais des examens de laboratoire et de radiologie ;
• Les frais de prestation de santé liés à l’état de grossesse et à l’accouchement.

Voir ordon…0022 modifié art. 61 nouveau

La caisse prend en charge les frais d’évacuation sanitaire à l’étranger de l’assuré ou de ses ayants-droit, atteint d’une affection curable ne pouvant être traitée sur le territoire national, compte tenu des moyens humains et techniques disponible.

• Les travailleurs indépendants, les assurés volontaires ainsi que leurs ayants-droit ne peuvent prétendre à une évacuation sanitaire que s’ils sont quittes envers la caisse du montant des cotisations appelées.
• L’évacuation sanitaire est sollicité par le médecin traitant. La demande doit porter obligatoirement mention des éléments nécessaires à l’identification du malade assuré ou ayant-droit. La demande d’évacuation doit contenir le diagnostic précis et les motivations de celle-ci. La demande d’évacuation sanitaire, accompagné du dossier médical du malade sous pli fermé, est transmise à la caisse par le médecin traitant.
• L’éventuel accompagnant du malade évacué est désigné par la commission médicale de la caisse sur la base de l’état de santé de l’assuré.
• Les frais d’évacuation sanitaire pris en charge par la caisse comprennent :

        1° Les dépenses de transport ;

        2° Les dépenses d’hospitalisation ;

        3° Les frais de mise en bière et de transport du corps, en cas de décès.

• La prise en charge des frais de transport de l’éventuel accompagnant s’effectue sur la base des tarifs les plus économiques pratiqués, au moment de l’évacuation sanitaire par les compagnies.
• Une indemnité forfaitaire est fixée par la caisse est attribuée à l’éventuel accompagnant afin de couvrir les frais de déplacement et de séjour à l’étranger nécessités par le transfert et la prise en charge du malade évacué.

Voir Décret 00969. Art.132 à 138)

C’est la modalité d’accès aux différents niveaux de soins qui repose sur l’orientation préalable par une structure sanitaire publique. Sauf situations exceptionnelles fixées par la CNAMGS, les soins prodigués en dehors de ce parcours ne sont pas couvert. Le parcours est ainsi qu’il suit :

Etape1 : S’orienter vers une structure sanitaire agrée CNAMGS, se diriger vers un bureau d’accueil et présenter votre carte d’assuré ou récépissé CNAMGS à l’agent d’accueil qui vous remet une feuille de soins et vous oriente vers soit :

• Une consultation ;
• Les soins externes ;
• Une hospitalisation

Etape2 : Si vous allez dans une pharmacie, elle doit être agrée CNAMGS, à l’accueil de la pharmacie vous remettez votre carte d’assuré ou récépissé, votre pièce d’identité et l’ordonnance du médecin rédigée sur la feuille de soins CNAMGS. Le pharmacien vous donne les médicaments prescrits.

Etape3 : Si vous allez dans un laboratoire d’analyses médicales, il doit être obligatoirement agrée CNAMGS. Au bureau d’accueil du laboratoire d’analyses médicales vous remettez votre carte ou récépissé d’assuré, votre pièce d’identité et la demande d’examen rédigée par le médecin traitant. Les examens prescrits sont réalisés.

Etape4 : Si vous allez dans un centre de radiologie, la structure doit être agrée par la CNAMGS. Au bureau d’accueil du centre de radiologie, vous remettez votre carte ou récépissé d‘assuré cnamgs, votre pièce d’identité et la demande d’examen du médecin. Les examens prescrits sont automatiquement réalisés en dehors du scanner et de l’IRM pour lesquels un accord préalable est obligatoirement requis (voir médecin conseil ou médecin référent).

Etape5 : Situation particulière ; les femmes enceintes. Dans les centres publics agréés par la CNAMGS, les frais suivants sont pris en charge directement à 100% du tarif conventionné :

• Les consultations prénatales ;
• Les médicaments prescrits ;
• Le bilan prénatal ;
• L’accouchement ;
• Les frais d’hospitalisation en obstétrique ;
• Les soins de post partum jusqu’au 30è jour après l’accouchement ;
• Les soins au nouveau-né de la naissance à 1 mois.

Etape6 : Pour les soins dentaires, si le dentiste prescrit un traitement nécessitant la mise en place de couronnes ou de prothèses dentaires, la CNAMGS prend en charge les frais mais uniquement après entente préalable et avis de son dentiste conseil. Les soins dentaires usuels de type caries, abcès sont pris en charge, comme les autres maladies.

Etape7 : Votre ophtalmologue vous a prescrit le port de lunettes de vue, la CNAMGS prend en charge les frais pour un montant forfaitaire bien établi uniquement après entente préalable et avis de son médecin conseil.

Etape8 : Votre état nécessite une évacuation sanitaire vers l’étranger, la CNAMGS prend en charge les frais mais uniquement après décision de la commission des évacuations sanitaires.